La forma de divulgacion del paciente busca obtener informacion de usted la cual tenemos que considerar antes de tomer una decision del tratamiento dental la circumstancia del COVID-19 Virus.

Un sistema Immunologic° debit (incluyendo, pero no limited° a las condiciones de diabetes, asma, COP, tratamiento de cancer, radiackin, quimioterapia y cualquier otra condicion medica de antes o vigente), puede ponerle en alto riesgo de contraer COVID-19 Virus. Por favor, infomenos de cualquier condicion que compromete su sistema immunologic° y entienda que tendra que cambiar/posponer su tratamiento dental despues de discutir dichas condiciones con nosotros.

Tambien, es muy importante que usted informe a nuestra oficina si a estado expuesto a COV1D-19 virus, 0, si usted a experimented° sefiales o simtomas asociados con el COVID-19 Virus.
SI NO

Yo, entiendo y estoy enterado de la informackin proveida, los riesgos y precauciones que comprometen el sistema immunolOgico y e informado a mi proveedor hacerca de cualquier condiciOn medica que comprometa mi sistema immunologic°.
Al firmar este documento, Yo entiendo que las respuestas que e proveido son verdaderas y actuales.